KOP MADRASAH/SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor: ........................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala [nama sekolah/madrasah dan alamat], menerangkan bahwa:
Nama: .......................................
Tempat/Tanggal Lahir: .......................................
Nomor Induk: .......................................
NISN: .......................................
Jenis Kelamin: .......................................
Kelas: .......................................
Sesuai Surat Permohonan Pindah oleh orang tua/wali murid
Nama: .......................................
Pekerjaan: ....................................... Alamat: .......................................
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Menengah Pertama [nama dan alamat sekolah tertuju] dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Madrasah.
Pandeglang, 19 Nopember 2016
Kepala Madrasah
[nama kepala sekolah/madrasah]
Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap diisi dan dikirimkan kembali kepada kami.
………………...………..................................................……..potong disini……………..………………….………...…………..
NSS : ……………………………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………….………………………………………….
Status Sekolah : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………..